経過報告(サポートページ)

詳しく症状を記入していただきお手間を取らすため、初見料3,000円を1,000円に割引させていただきます。なるべく詳しく症状・経過を記入ください。
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お名前【※】
ふりがな【※】
メールアドレス【※】
年齢【※】  歳
性別【※】
身長・体重(施術を行う際の参考として必要となります)【※】 cm kg
生年月日【※】
ご住所1 郵便番号【※】 -
ご住所2 都道府県【※】
ご住所3 市町村番地【※】
TEL(携帯可能)【※】 - -
携帯(自宅電話可能)【※】 - -
職業【※】
お困りの症状(複数回答可)【※】
今回の来院目的の症状名(病院診断名)又は症状【※】
困っていることを詳しく記入ください【※】
現在どの医療機関でどんな治療をしていますか?(又されていましたか?)【※】
予約:第1希望日時
来店時間
予約:第2希望日時
来店時間
当院をどのように知りましたか?【※】
来院方法はなんですか?【※】
確認項目チェックをお願いします。【※】

a. 当院は保険診療でなく自費診療と確認している
b. メール予約で初見料3240円が1080円に割引を確認している
c. 施術料8640円/1回を確認している
d. 3回(3週間以内)の来院のお約束を確認してい

キャンセル料について(理由を問わず支払う)※キャンセル料は銀行振り込みとなります【※】

a. 3日前~前日キャンセル:5400円、当日キャンセル8640円を確認している。
b. キャンセル料が発生した際は、3日以内に指定口座に振り込むことをお約束する。
c. 振り込まれたキャンセル料は、次回来院した時に返金されることを確認している。

質問・相談がありましたら記入ください。

 

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