巻き爪予約フォーム

こちらは、特別割引予約フォームで初回のみ対応しています。電話での予約は割引対象外ですので、お手数ですが出来るだけ、こちらから予約をお願いします。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

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TEL(携帯可能)【※】 - -
携帯(自宅電話可能)【※】 - -
職業【※】
巻き爪の状態(複数選択可能)【※】
他の治療を受けている(受けていた)複数選択可能【※】
病院を受診している方は記入ください(複数選択可能)【※】
確認項目チェックをお願いします。【※】

a. 症状によりケアができない場合があることを承知している
b. 保険は使えない自費診療と認識している
c. 初見料3000円がメール割引で1000円にあることを承知している
d. 施術料 1指8640円、2指目から6480円が加算されることを知っている

予約:第1希望日時【※】
来店時間
予約:第2希望日時【※】
来店時間
来院方法はなんですか?【※】
質問・相談がありましたら記入ください。